1.出口商：             代码：  

领证人姓名：           电话：       

3.出口许可证号：

2.发货人：             代码：

4.出口许可证有效截止日期：

                年   月   日

5.贸易方式：

8.进口国（地区）：

6.合同号：

9.付款方式：

7.报关口岸：

10.运输方式：

11.商品名称：                                   商品编码：

12.规格、等级

13.单位

14.数量

15.单价（币别）

16.总值（币别）

17.总值折美元

18.总  计

19.备  注

            申请单位盖章

申领日期：

20.签证机构审批（初审）：

                     经办人：

终审：